Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Information membre Nom *FirstLastTéléphone *Courriel *AdresseAddress Line 1CityState / Province / RegionPostal CodeChoix multiple *FibromyalgieArthrite, arthrose, douleurs rhumatismalesMigraines ou céphaléesMaux de dosDouleurs neuropathiquesDouleurs myofascialeDiagnostic inconnuAutre Courriel Total Adresse Votre douleur est-elle? *Liée à un accident de la routeLiée à un accident de travailLiée à un autre accidentLiée à une maladie chroniqueD'origine inconnueLire et accepter *Par la présente, je consens d'une façon libre et éclairée à ce que tous les renseignements que j'ai communiqués à Douleur chronique Outaouais soient utilisés pour fins de communications. Je comprends que les données transmises ne seront manipulées que par la personne responsable de la gestion des renseignements personnels ainsi que par son supérieur, au besoin. Les données seront archivées et conservées selon les normes de sécurité requises durant cinq ans, à moins que j'en demande par écrit, la destruction.Niveau d'adhésion *Choisir niveau d'adhésion - $0.00Membre régulier (personne atteinte) - $26.05Membre solidaire - $15.88Total Order Summary Item Quantity Qty Total There are no products selected. Niveau d'adhésion - Choisir niveau d'adhésion1$0.00Niveau d'adhésion - Membre régulier (personne atteinte)1$26.05Niveau d'adhésion - Membre solidaire1$15.88Total$0.00 $0.00Submit
